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ce blog entend présenter mon point de vue sur la médecine générale

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médecine générale et filière de soins :

il y a moins bien, mais c'est plus cher

 

Mardi 2 février 2010 2 02 /02 /2010 16:04

Dans la journée

Un patient bien connu arrive en toussant comme un perdu. "Je ne comprends pas, c'est toutes les années maintenant, ça part, ça revient l'hiver, c'est déjà la deuxième fois là". "C'est le tabac, je vous l'ai déjà dit et redit, vous faites de la bronchite chronique". "Oui, j'ai du prendre froid, l'autre jour je suis sorti sans veste et ...". "Non, c'est le tabac, ça fait plus de 10 ans que je vous dis d'arrêter". "Oui, c'est donc infecté en plus sur ce coup de froid ...". Il n'est pire sourd .... Je relis mon sous-verre.

Une patiente qui se plaint de son dos, du rhumatologue qui n'y fait rien, du kiné qui ne sert à rien et du temps qui n'aide pas. Les résultats biologiques du diabète ne sont pas bons. Sans surprise aucune. Elle pratique la diététique à grands coups de spéculos trempés dans des bols de chicorée sucrée tous les après-midis en jouant aux cartes. J'ai une espionne sur place. Non, pas le chat, la petite-fille qui y passe souvent. Au passage, le chat n'est pas à plaindre non plus ....

Retour du patient avec son échographie demandée par le chirurgien, qui ne montre pas grand chose bien évidemment sur cette zone de hernie inguinale opérée. La douleur est absente aujourd'hui, mais par moment c'est plus que pénible, je veux bien le croire. Mais je n'ai pas grand chose à proposer : le paracétamol codéiné est efficace mais a des effets secondaires peu compatibles avec le travail. Le paracétamol simple ne sert à rien. Attendre et voir venir.

Sensiblement itou pour cette coiffe des rotateurs  : anti-inflammatoire, antalgiques, ne pas lever le bras à plus de 80 degrés, essayer de ne pas dormir dessus. Et voir venir donc. Si, ça pourrait être pire, il pourrait y avoir une calcification en plus, ça serait encore plus long. On prévoit de la kiné à terme.
Par le toubib - Publié dans : exercice quotidien
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Mardi 2 février 2010 2 02 /02 /2010 08:54

Aucun rapport ?

1°/ Sauvés !

Un joyeux compagnon signale que dans son département l'ensemble des 260 établissements médico-sociaux viennent de recevoir un courriel. Ils doivent s'attendre à recevoir dans les 3 semaines les livraisons de masques FFP2 conformément à la circulaire du 13/10/09.

Une organisation au carré.

2°/ 3° génération.

Nouvelle pilule dite de 3° génération remboursée. Lire ici.

Petit rappel : les 3° générations ont comme "intérêt" de provoquer plus d'effets secondaires que les 2°; et d'avoir fait quelques milliards de bénéfices en étant donc des daubes ....

3°/ Une avancée ?

Va-t-on faire quelque chose pour l'éducation sexuelle ? Si oui, comment ? On pourrait suggérer une ou deux choses pour gagner en efficacité : séparer filles et garçons pour ces cours, intervenants extérieurs (plannings ?), affiches des plannings bien visibles partout dans les établissements.

Lire ici.
Par le toubib - Publié dans : brèves
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Lundi 1 février 2010 1 01 /02 /2010 17:21

Petites choses

De plus en plus de patients me demandent si c'est 23 euros. Pas encore, j'attends toujours ma spécialisation -)

On est chez les fous, nouvel épisode. Un patient qui ne pouvait plus travailler dans sa branche après un accident de voiture peut à nouveau. Aucune modification médicale, mais il a contesté le montant de sa rente. Qui du coup a été carrément annulée. Aucune séquelle d'un coup d'un seul, c'est le miracle ! Lui rigole, il trouvait ça délirant vu qu'il n'est pas gêné. Et financièrement, il vaut mieux pour lui, il n'y a pas photo.

Une jeune patiente qui travaille dans le spectacle part pour un an sur un bateau de croisière. Elle est couverte pour le petit risque maladie à bord, mais perd son assurance d'intermittente du spectacle par ailleurs, et se retrouve sans assurance en cas de pépin sérieux. La société est italienne, de droit suisse ..... Elle me dit qu'on lui a conseillé de prendre auprès de la sécu une couverture par cotisation volontaire. Et bien je sais que ça existe mais c'est tout !

Nième angine (en fait la 14° en 18 mois) pour cette patiente de 21 ans. Mon avis je le redis est en accord avec celui des deux ORL consultés. Les amygdales sont plus des réservoirs à microbes que des filtres là, dont on enlève. Oui ça fait mal un temps. Non je ne sais pas faire par imposition des mains.

Passage de ma deuxième patiente qui a la tension qui yoyote. On s'oriente vers du tout bien pareil que la première, sous peu on aura passé tout le chapitre du Vidal°en revue. Elle retourne à l'hôpital pour la journée la semaine prochaine. Elle prend toujours ça du bon côté. Je me rends compte quand elle est partie que j'ai oublié de lui demandé le nom du confrère. Si ça se trouve c'est le même, vu que c'est le même service, il va nous pondre un article sur les Dupont-Dupond c'est couru d'avance -)
Par le toubib - Publié dans : exercice quotidien
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Lundi 1 février 2010 1 01 /02 /2010 08:29

C'est du faux, mais ....

Circule sur les forums un article (faux) d'un joyeux compagnon, que l'on ose espérer non-prémonitoire :
Le président Sarkozy s'engage dans la mise en place des mesures preconisées par le rapport Legmann
 
Ce rapport commandé par N. Sarkozy à un expert reconnu, président du CNOM retient finalement des pistes qui confortent le dispositif actuel HPST et ARS.
Le président du CNOM se félicite ainsi de la possibilité de mise en place, conformément au code de déontologie, d'une continuité des soins qui repose uniquement sur les médecins généralistes, et qui permette un accès au soin renouvellé a l'ensemble de la population.
 
Pour se faire, il sera nécessaire de recadrer l'exercice des remplaçants, qui ne correspond plus à sa définition, mais est devenu au fil du temps un emploi spécifique et dérivé de son utilité : il est ainsi indispensable de limiter la possibilité de remplacements à cinq années, sauf à les exercer dans des zones de revitalisation de l accès au soin  (ZRAS) définies conjointement par le directeur de l'ARS et les CDO sur proposition du CISS qui représente les patients.
 
Un nombre de point, acquis en effectuant des travaux d interet général permettra de définir le nombre de jour que le remplaçant pourra effectuer dans des zones surdenses  ; la régulation, ou la particpation à la PDS pourra ainsi donner lieu a la délivrance de passeports pour des durées limitées.
 
Afin de redynamiser les installations, le rapport préconise également la fermeture de l'accès aux postes salariés durant dix ans après l'obtention du diplome : les études de médecins coutent cher à la nation, il est logique que celles ci soient compensées par un services minmum.
 
A noter par ailleurs la proposition d'interdiction d'accès a des postes salariés pour les médecins installés afin d'éviter les désinstallations, mesure fortement critiquée par les  syndicats de médecins, et qui pourrait ne pas être retenue.
 
Le président Sarkozy s est engagé a mettre en oeuvre rapidement ces mesures consensuelles.
Par le toubib - Publié dans : point de vue
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Samedi 30 janvier 2010 6 30 /01 /2010 09:33

Consultations ces jours

Une patiente qui arrive tordue en deux, elle se doute de ce qu'elle a, elle a déjà eu, plusieurs crises même, elle vomit un peu au cabinet, pas de fièvre, j'envoie à l'échographie abdominale qui confirme mais sans retrouver de cailloux. Colique néphrétique, anti-inflammatoire, suppositoire de métoclopramide, paracétamol-codéine, me tenir au courant. Elle appelle le soir, c'est nettement amélioré, puis le lendemain, c'est rentré dans l'ordre.

Une patiente qui arrive avec une attelle au genou grosse comme ça. Chute à ski il y a deux jours. Le genou a triplé de volume et l'appui est impossible. Demande dans le même temps d'une IRM et d'une consultation chez un orthopédiste. Oui madame, je doute que ce ne soit pas chirurgical.

Un jeune patient bien connu qui m'annonce le diagnostic au téléphone, on gagne du temps -) Effectivement c'est une hernie, direction le chirurgien.

Un loupiot d'un peu plus de 4 ans, forte fièvre, se plaint d'une oreille. Absolument impossible d'examiner ce côté là. Il se laisse faire en boudant pour le reste, mais là c'est hurlements, gesticulations et compagnie. Au bout de 10 minutes de tentatives infructueuses qui ont mis la maman au bord de la crise de nerf, on laisse tomber, prescription d'antibiotiques et on verra !

Une patiente connue mais dont je ne suis pas le médecin traitant vient notamment me demander si je ne connais pas une solution pour des cicatrices chéloïdes déjà traitées par laser. Visiblement sans grand résultat. Non, je ne sais pas.
Par le toubib - Publié dans : exercice quotidien
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Samedi 30 janvier 2010 6 30 /01 /2010 09:18

Aucun rapport

1°/ Au moins c'est clair.

Tout est dans le titre : et encore le mot fiasco n'aurait pas été trop fort -)

Lire par exemple ici.

Et les bilans restent très inférieurs aux années antérieures (lire ici).

Bon, l'OMS est toujours très contente d'elle, c'est déjà ça .....

2°/ Diabète : confirmation.

Une étude mise en ligne sur le site du Lancet (ici) montre elle aussi que la mortalité totale est la plus faible quand on obtient des hémoglobines glyquées aux environs du 7,5 %.

Une remise en cause de plus sur le dogme du 7 %.

3°/ Risibles modifications du code de déontologie.

Certains en attendent parait-il des solutions pour les années à venir.

On va donc autoriser l'exercice en sites multiples (pas une minute de temps médical créée), la médecine foraine (en camping-car. Pas une minute de temps médical créée).

Il n'est toujours pas question de donner des moyens au premier recours pour qu'il se libère du non-médical qui lui prend son temps.

Ce serait nécessaire et efficace, c'est donc hors de question -)

Pays de Logique et de Raison Pure.
Par le toubib - Publié dans : brèves
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Vendredi 29 janvier 2010 5 29 /01 /2010 14:02

Toujours incorrect

Je vais encore me faire des amis -)

Mais il y a des choses qui ont du mal à passer. Comme par exemple ce texte qui circule pas mal sur les forums médicaux. D'autant que je partage les craintes sur le fond, donc voir des arguments aussi critiquables me chagrine hautement.

L'auteur y voit l'hôpital public mis en pièces et le privé prendre le dessus.

Quelques données de bases :

- l'inflation 2005/2009 a été de 8 %

- les budgets hospitaliers et cliniques pour 2004 ont été de 48 milliards et 8 milliards

- ils ont été en 2009 de 65 milliards et 10,2 milliards, donc respectivement + 35 % et + 27,5 % et + 17 milliards et + 2,2 milliards.

Ce en frais de fonctionnement annuel, le plan hôpital 2012 étant comptabilisé à part (investissements).

Comme je subodore vaguement que ni les salaires ni les résultats médicaux n'ont fait du + 35 % en 5 ans, il y a quand même comme un souci quelque part. Si, un peu.

Par ailleurs, dire que la grenouille va manger la baleine, je veux bien, mais j'ai du mal à le visualiser : de 2 à 17 ou de 10 à 65, il y a comme un changement de catégorie.

Et la Générale de santé fait peut être 220 millions d'investissement par an, mais le plan hôpital 2012 c'est plus de dix fois cette mise annuellement. Et il avait été précédé d'un plan hôpital 2007 du même tonneau -)

Et si les embauches de la Générale de santé sont de 300 médecins par an, c'est sans doute tout simplement qu'ils préfèrent avoir pour la rentabilité des salariés plutôt que des libéraux : comment expliquer autrement la chute à 5 % des installations en libéral des spécialités d'organes, hmmmm ? Fait d'ailleurs constaté par les CDO, qui voient les contrats, et par le national (atlas de la démographie).

Je ris aussi quand je lis quelques mots sur les hôpitaux de Lyon. Ils ont un souci de base, il leur faut entretenir 65 % de m² supplémentaires par lit par rapport au privé. Et ils ont un parc immobilier d'au moins 1 500 logements, qui ne doit être dépasser que par celui des hôpitaux de Paris. Le rôle des hôpitaux est-il de loger à pas cher les copains des politiques locaux ? Enfin, je dis ça, je ne dis rien.

Petit rappel : nous avons deux fois plus d'hôpitaux et deux fois plus de lits d'hôpitaux par habitant que les danois et nous hospitalisons plus de deux fois plus longtemps en moyenne (comparaison ici).

Et ils ont environ un (1) % de lits qui relève du privé -)))

Décidément réclamer toujours plus pour l'hôpital, qui se meurt de se voir attribuer des missions qu'il ne sait pas faire, ne peut en fait que couler l'ensemble du système.

PS : un joyeux compagnon soutient que l'envolée lyrique des dépenses est due à la démarche qualité. C'est donc la partie démarche qui coûte très cher ......
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Vendredi 29 janvier 2010 5 29 /01 /2010 10:09

Le double transfert

Encore un de mes dadas favoris, mais les chinois ne disent-ils pas que pour être heureux il faut avoir plusieurs rêves, si on n'en a qu'un et qu'il se réalise on devient malheureux car sans but ?

Pour rebondir sur les commentaires ici.

Point de la situation tout d'abord.

D'un côté les urgences hospitalières. Environ 16 millions de passages par an, en augmentation constante, coût unitaire moyen de 200 euros, toutes les études (Cour des comptes, Berland, ...) démontrent que :

- 80 % de ces passages ne relèvent pas des urgences
- 80 % de ces passages ont lieu aux heures ouvrables
- les SMUR font une moyenne de 3,7 sorties primaires par jour

De l'autre côté la permanence de soins libérale. 5 millions d'actes par an actuellement, mais la régulation fait chuter ce chiffre, et une régulation totale le ferait tomber à 0,5 million par an (enquête Urcam, rapport Boënnec). En effet 78 % des astreintes de soirées et 45 % des DJF sont sans actes aucun et les besoins sont respectivement de 1 et 6 pour 100 000 habitants. Coût moyen actuel de 72 euros par acte, mais qui serait de 720 euros en cas de régulation totale. D'où les regroupements de secteurs en cours.

En outre, cette PDS est une des raisons principales de refus d'installation en libéral et encore plus en rural.

La solution s'impose d'elle même :

- les services d'urgence régulent leurs passages et renvoient vers la ville les 80 % qui n'ont rien à faire chez eux (environ 12 millions d'actes) et prennent les 0,5 million régulés de la PDS

- la ville prend en charge les 12 millions d'actes (qui seront comme par hasard beaucoup moins nombreux dans la réalité ....) et voit la disparition de la PDS

Les avantages de ce double transfert sont nets :

- recentrage des services d'urgence sur leur métier
- économie potentielle d'au moins 2 milliards par an pour le système
- meilleure attractivité du libéral : avoir son cabinet en rural en habitant en ville devient possible donc meilleure offre de soins

Les obstacles sont non moins évidents :

- perte de chiffre d'affaire pour les hôpitaux
- perte de chiffre d'affaire pour les libéraux participant à la PDS (jusqu'à 10 % de leurs honoraires pour certains)

Très clairement les intérêts particuliers s'opposent à l'intérêt général -)
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Jeudi 28 janvier 2010 4 28 /01 /2010 17:25

Numéro spécial

Des "je ne sais pas" et des "aucune idée" depuis lundi.

Pour cette patiente qui arrive avec très mal là juste en face d'une dent, avec un goût bizarre en bouche, sauf qu'on ne voit rien, au toucher ça ne fait pas plus mal, à l'appui bien ferme non plus, mystère, mystère, ibuprofène plus antibiotique et direction le dentiste.

Pour ce patient qui a mal "à sa prothèse de hanche". Il ne boîte pas, en fait ça passe et ça revient depuis un bon mois, sans facteur favorisant à priori, pas de mouvement déclencheur, une radio plus tard pas plus d'explication, je demande une biologie histoire de voir si une inflammation passe par là et fais un courrier au chirurgien.

Une loupiote qui refait un urticaire, ça le diagnostic est facile, en plus déjà annoncé au téléphone par la maman, de la dermato version A (une seconde et c'est bon), mais pourquoi et d'où, c'est une bonne question. On ne retrouve rien, la maman s'est creusée la tête aussi de son côté, c'est le quatrième épisode aussi spectaculaire en deux ans mais pas de point commun évident.

Le patient qui avait présenté de grandes douleurs abdominales, hospitalisé deux fois une semaine, rien aux bilans sauf une petite hernie hiatale, la solution avait été de fractionner les repas, ça avait réglé la question; il en a eu marre, il mange à nouveau normalement et tout va bien, il me demande comment ça se fait : je ne sais pas.
Par le toubib - Publié dans : exercice quotidien
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Jeudi 28 janvier 2010 4 28 /01 /2010 15:14

Aucun rapport

1°/ Le sénat aussi.

Des sénateurs veulent leur commission d'enquête sur la grippounette. On n'a pas fini de causer conflit d'intérêt.

Lire ici.

2°/ Grippounette aussi.

Un joyeux compagnon rapporte de réunion dans les hautes sphères qu'au ministère on espère atteindre les 10 millions de vaccinés.

En combien de temps, c'est peut-être là la question -)

3°/ Paysage médical.

A la question, comment décrire le paysage médical vu par un politique, la réponse est simple. Dans le style égypto-napoléonien.

Le politique voit une énorme pyramide, l'hôpital et ses emplois.

A côté, deux temples qui se font face, le médicament et les matériels, et leurs emplois.

A peine en retrait, un bâtiment d'intendance, les caisses, les représentants syndicaux et leurs emplois.

Puis le désert.

A perte de vue.

Puis loin au fond, une tâche verte, une oasis, l'exercice en ville.

Et derrière un palmier, on devine un nain à bonnet rouge qui trime : le généraliste.
Par le toubib - Publié dans : brèves
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