J'ai vu passé sur des forums des chiffres concernant les statistiques moyennes dans certains départements qui ne sont pas sans me poser questions.

Nous recevons de temps à autre, théoriquement par trimestre, mais il y a parfois comme un trou d'air des caisses, un petit papier au doux nom de RIAP (on adore les acronymes dans le médical) : le Relevé Individuel d'Activité et de Prescriptions.

On nous indique notre activité , nombre de consultations, de visites, les prescriptions pharmaceutiques, d'infirmières, de kiné, de biologie, d'arrêt de travail, les pourcentage de patients en ALD, en CMU (ah, les acronymes !), les moins de 16 ans, les plus de 60 ans, les plus de 70 ans, et enfin ce qui intéresse vraiment la CPAM (ah, ah ! Caisse Primaire d'Assurance Maladie), les montants remboursables et remboursés des actes, des prescriptions.

Puis on nous compare à un "référentiel région", à la nature fumeuse, pour nous attribuer des étoiles.

Là, pour la CPAM, c'est l'exact inverse de l'hôtellerie : plus il y a d'étoiles (cela va de 1 à 4, le référentiel étant divisé par quart), plus on est coûteux, et moins bien c'est pour elle.

Ainsi avec une étoile, on est dans le quart le moins coûteux, et avec quatre, dans les 25% de médecins les plus coûteux.

Le problème à la base, c'est le choix de la référence : "référence région". 

On peut se demander pourquoi ce n'est pas national. Parce que le différentiel d'un département à l'autre atteint et dépasse même les 10% sur certains items. Ce qui est loin d'être anecdotique, surtout quand l'on sait que les contrôles des caisses se font sur des bases non médicales (je me tue à le répéter à mes patients : votre santé ne les intéresse pas), mais statistiques.

J'ai ainsi pu constaté que concernant les arrêts maladie, les variations sont conséquentes. Il en est de même sur les prescritions pharmaceutiques.

Il vaut donc mieux être installé dans un département "coûteux", la probabilité de contrôle diminuant alors.

Paradoxal, non ?

Le projet de loi sur la sécu prévoit notamment la possibilité de proposer une mode de rémunération différent du paiement à l'acte, dans un cadre individualisé, sur des objectifs fixés par les caisses.

Ce qui n'est pas sans poser de nombreuses questions.

Tout d'abord, notons qu'on a sorti par la porte le système du médecin référent, pour le ré-introduire par la fenêtre quelques années plus tard; façon de faire des plus brillantes ! (et c'est un ancien médecin référent qui le dit)

Ensuite, l'aspect individualisé dans le contrat est sujet à caution : quel sera la marge de manoeuvre d'un médecin isolé face aux caisses ? ou bien s'agira-t-il d'un contrat négocié par les syndicats et proposé individuellement ?

Enfin et surtout, qui fixera la pertinence des objectifs et leur cohérence médicale ?

Ainsi, par exemple, si la caisse demande 80% de suivi par mammographie chez les femmes de plus de 50 ans, il me faudrait tâcher de vendre un concept dont les dernières données disponibles ont mis en évidence l'aspect délétère ?

Ou bien, si il est décidé de mettre 80% de la population diagnostiquée Alzheimer sous traitement, il me faudrait prescrire d'inutiles placebos, qui en outre entraînent une surmortalité ?

Ou encore, doser d'inutiles LDL et HDL, en cas d'hypercholestérolémie, à la corrélation avec mortalité et morbidité globales nulles ? Tout en me laissant la possibilité de prescrire  les inutiles et très vraisemblablement délétères fibrates ?

Et qui aura la responsabilité juridique ? A coup sûr le MG, les caisses se refugiant alors derrière la liberté de prescription qu'elles reprochent au médecin par ailleurs.

Ce genre de choses ne peut se faire que dans un cadre organisé en amont, de filière de soins.

Comme d'habitude, on veut mettre la charrue avant les boeufs.

Nul doute, nous sommes au pays de la Logique et de la Raison Pure.