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Samedi 8 mars 2008

Derrière ?

Hier consultation de mlle D., 20 ans, patiente habituelle. Pour le même motif d'après l'appel qu'il y a trois semaines, à savoir nausées / diarrhées.

A ce moment là, une légère sensibilité sous les côtes à droite m'avait amené à prescrire, outre un traitement symptomatique, un bilan biologique, qui avait montré une très légère augmentation des enzymes du foie. A revoir donc.

A la consultation d'hier, elle me dit que c'était totalement rentré dans l'ordre en trois ou quatre jours, et que c'est reparti pareil depuis la veille.

A l'examen, pas de fièvre, mais un abdomen extrêmement sensible : elle me dit ne pas avoir mal spontanément, mais la palpation en impossible. A priori aucun signe gynécologique. Rien d'autre par ailleurs.

Bien sûr, c'est inexorable nous sommes alors vendredi, 17h15.

Bon, coup de fil au radiologue à côté, et zou, radio de l'abdomen et échographie. La patiente appelle sa mère, et elles se donnent rendez-vous chez le confrère.

Coup de fil en retour moins d'une demi-heure plus tard.

A l'échographie, masse au dessus de l'utérus, mal visualisée, le confrère pense à un kyste ovarien en train de saigner.

Prescription au téléphone de filer aux urgences.

J'espère avoir des nouvelles sous peu. Bonnes.

par le toubib publié dans : exercice quotidien
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Commentaires

Petite question personnelle sur les indications de TTT par Anti aggregant plaquettaire dans la prévention primaire d'un patient ayant un risque cardiovasculaire élevé (ex: Homme, 65 ans, obèse, tabagique et dyslipémique). Faut-il pour ce patient prescrire du Kardegic 75mg/jr à vie?

Deuxième question concernant le même traitement mais chez un Diabétique type 2 (prévention secondaire donc) avec microalbuminurie...Faut -il également prescrire un AAP?

Merci de vos réponses, en pleine révisions d'endocrinologie, vos lumieres me seront bien utiles!
commentaire n° : 1 posté par : FuturDoc le: 08/03/2008 10:29:20
à ma connaissance pour le 1° cas :
1°/ il n' y a pas de preuve d'indication
2°/ la théorie des facteurs de risque est une théorie : sans preuve
3°/ ça veut dire quoi "dyslipidémique " ? -)
4°/ attention, ci dessus c'est une réponse "en l'état actuel de la science", et alors que la médecine est infinie et que le doute est notre lumière; ce n'est pas la réponse officielle pour QCM -)))

pour le 2° voir http://www.le-toubib-est-generaliste.net/article-13833945.html
avec les mêmes précautions d'emploi quand à l'utilisation en QCM ...
commentaire n° : 2 posté par : le toubib le: 08/03/2008 10:47:47
J'entends par dyslipémique un patient présentant une dyslipémie de type IIA(hypercholestérolémie essentielle) ou IIB (mixte avec hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie) cad une dyslipémie athérogène+++

D'après vous : homme + 65 ans + hypercholestérolémie (CT > 2g/L) + tabagisme = pas besoin de TTT AAP? En tout cas vous me dites qu'il n'y pas de preuves... En pratique donc vous n'en prescrivez pas...

Merci pour vos précisions!
commentaire n° : 3 posté par : FuturDoc le: 08/03/2008 11:48:34
taille du kyste ? aspect de kyste fonctionnel ?

oui moi et les kystes ovariens........ :-p
commentaire n° : 4 posté par : Tam (site web) le: 08/03/2008 12:57:09
Moralité : ne jamais hésiter à prescrire des examens complémentaires...
Juste une question, Toubib, s'il vous plaît : l'ASP (Abdomen Sans Préparation pour les lecteurs = radio de l'abdomen du toubib :p) était-il vraiment nécessaire ?
commentaire n° : 5 posté par : Interne en fin de cursus le: 08/03/2008 18:33:23
ASP parce que si on a un caillou, selon la localisation l'écho peut ne pas le voir

FuturDoc : voir écrit "hypercholestérolémie > 2g/l" me sidère et m'inquiète sur ce qui est enseigné -)))

à vos profs endocrino et cardio, demandez leur donc des preuves sur ce qu'ils avancent
en primaire, en dessous de 3 g, il est prouvé que traiter ne sert à rien

bon, c'est encore une réalité scientifique, pas une vérité pour QCM -)
commentaire n° : 6 posté par : le toubib le: 10/03/2008 09:03:14
sur les dyslipidémies, nous sommes dans un grand brouillard pendant nos études... autant de médecins, autant qui nous donnent un chiffre différent... et autant de patients, autant de seuils à atteindre selon le risque cardiovasculaire... après ya le bon, ya le mauvais, ya le cholestérol total, là encore, ya ceux qui dosent tout et d'autre que le CT... je retiens juste que certains ont la main facile sur les hypolipémiants...........................
commentaire n° : 7 posté par : Tam (site web) le: 10/03/2008 13:04:03
rhoooo toubib, ya pu de QCM depuis longtps !!! ^_^
commentaire n° : 8 posté par : Tam (site web) le: 10/03/2008 13:05:36
En tout cas, dans la classification de mes bouquins c'est bien marqué hypercholestérolémie mineure: de 2g/L à 4g/L, majeure de 4g/L à 6G/L et hypermajeure si >6g/L...
Et il me précise bien que si j'ai, apres avoir réaliser un bilan lipidique de base ( CT et TG), un CT > 2g/L ou un TG>2g/L, je dois préscrire une Exploration d'une Anomalie Lipidique (EAL) qui comprend alors CT, TG,HDL, calcul des LDL et aspect du serum à jeun.
La dessus si j'ai un LDL qui est trop haut à la vue du nombre de FDRCV que présente mon patient, je dois commencer par 6 mois de règles hygiéno diététiques, puis en cas d'échec mettre de la simvastatine ou pravastatine.
De plus mon objectif de LDL varie en fonction du nombre de FDRCV...
Voilà ce qui est enseigné à tous les externes qui passent leur concours...Avec ou sans preuves, c'est ce qu'on doit aprendre.
Cela dit je suis tout à fait d'accord que s'il n'y pas de preuve c'est déplacé que de nous faire ingurgité tout ça...
commentaire n° : 9 posté par : FuturDoc le: 10/03/2008 13:37:54
que c'est beau les certitudes -)))

au niveau des preuves, et à ma connaissance, :
- après 50 ans de débats, on n'a toujours aucune preuve que les TG sont à doser (sauf cas familiaux et cliniques)
- les HDL et LDL n'ont jamais prouvé de corrélation avec morbi-mortalités totales
- la théorie des facteurs de risque est une théorie : pas de preuve qu'un fumeur avec 2,5 g de CT a plus de risque qu'un fumeur avec 2g
voir http://www.le-toubib-est-generaliste.net/article-15956574-6.html
et http://www.le-toubib-est-generaliste.net/article-4370082.html
http://www.le-toubib-est-generaliste.net/article-11523860.html


bon, maintenant, le but du jeu, c'est pas la vérité, c'est de recracher comme il est demandé, hein -)
commentaire n° : 10 posté par : le toubib le: 10/03/2008 15:05:28

Donc en l'état actuel des connaissances, si j'ai bien compris, pour ma pratique future, je ne mets des statines que si :
CT> 3g/L, ATCD de maladies CV ou Diabète.
Bon bah c'est chiant parce que je m'y perds totalement... Pour ce satané concours de toute façon les points négatifs n'existent pas, dans un dossier de cardio, il faut mettre "statines" à toute les réponse! lol
Ce qui est marrant c'est que selon vous l'atorvastatine n'a pas fait sa preuve alors que mon prof de cardio le considère comme l'une des statines les plus "fortes" et qu'il vaut mieux commencer par du ZOCOR avant d'utiliser le TAHOR en cas d'échec de la simvastatine...(en post infarctus je précise).
Mais est ce que vous vous dépister les dyslipidémies, et à quel age (50 ans pour les hommes et 60 pour les femmes?). Si oui, vous ne tenez pas compte des FDRCV qui selon est une théorie fumeuse? Et enfin derniere question, ne tenant visiblement pas compte des LDL et HDL, quels sont vos objectif de résultats? Le CT?
Merci encore et désolé mais ça m'ennerve de pas avoir les idées claires la dessus..mais j'ai l'impression que je ne suis pas le seul...

 

commentaire n° : 11 posté par : FuturDoc le: 10/03/2008 15:37:18
oui les preuves c'est 4 cas : secondaires, familial, plus de 3g de CT et diabète

concernant l'atorvastatine, il faudrait poser la question au prof de cardio : si cette molécule est plus puissante, pourquoi dans l'étude "Ideal", 8 888 patients en post-infarctus, 80 mg d'atorvastatine obtiennent les mêmes résultats de mortalités cardio-vasculaire et totale que 20 à 40 mg de simvastatine ?

et rappellons que nous avons un problème avec elle concernant l'hémoglobine glyquée (étude Prove-it)
et que son coût est beaucoup plus élevé -)))

une méta-analyse de 2006 (Cannon) montre que l'augmentation des dosages des statines n'ont aucun bénéfice en terme de mortalité totale

pour le dépistage, je fais dosage CT vers 20 ans, puis vers 50 ans et tous les 3 ans à partir de ces âges là : la vérité c'est que c'est plus pour les patients que pour le reste, la recommandation est de grade C !!!

oui, c'est très fumeux, et les conduites à tenir ne distinguent pas clairement le démontré du "con-en-sus"
commentaire n° : 12 posté par : le toubib le: 10/03/2008 16:25:38
futur doc : si si il y a des points négatifs au concours (si tu mets 12000 examens inutiles en te disant qu'il y aura bien un truc de bon parmi tout ça , par ex) et bien sur des ZEROS à la question et au dossier si tu tues le patient ou que tu fais un diagnostic erroné entravant la PEC en urgence ou que tu oublies un truc très important (SATVAT, protection oculaire dans les PF...) !! par exemple l'an dernier : il y avait un dossier d'ischémie aigue de membre et ceux qui ont mis AOMI ont a priori eu une belle bulle...

toubib : ai-je eu raison de tenir tête à ma sympathique gynéco quand elle a voulu me supprimer la pilule avec une augmentation de 2 (avant pilule) à 2,20g/l de CT sous pilule OP ? ^_^ j'étais déjà limite selon la norme des labos (ahah) et j'avais de + pour notion que le cholestérol augmentait légèrement sous pilule pour transporter les hormones donc je ne voyais pas trop le problème... bon c'est vrai que ce qui me rassurait surtout à l'époque c'était le HDL élevé que j'avais (0,60g/l) ^_^
commentaire n° : 13 posté par : Tam (site web) le: 10/03/2008 17:04:40
déjà on est les seuls au monde à préconiser un bilan bio pour une prescription d'OP ....

ensuite si on dose, un jour de faiblesse, on ne fait pas les inutiles LDL/HDL
enfin, avec un dosage à 2,20 
a) on ne tient aucun compte des "normes" des labos 
b) on rie au nez de la gynéco 
c) on lui demande sur quelles études elle appuie sa décision
d) on continue bien sûr l'OP
e) on ne redose pas
f) on pousse un grand soupir avec Obi Wan Kenobi
g) on se fait suivre par son MT
h) lequel prescrira des 2° générations compte-tenu des études connnues
i) on vit heureux en attendant la mort
commentaire n° : 14 posté par : le toubib le: 10/03/2008 17:29:01
Et bien,ce cholestérol !!!        ......Personne n'y comprend rien..!
chaque médecin traite à SA façon.........!!!    quel pataquès!!!
  TRES RASSURANT.........................!!!!
 Mais il y a qd meme qqch qui m'intrigue:::::Le toubib ,SUR de lui ,ne s'en préoccupe pas sauf  cas de diabete  et familial..............
    Alors POURQUOI  les autres médecins sont ils à cheval sur le bon ,le mauvais..CHOLESTEROL.............
   Vous n'avez pas tous les meme cours ???  Les memes  consignes???   C'est qd meme bizarre..............
commentaire n° : 15 posté par : Orage le: 10/03/2008 17:57:57
il y a ce qui est démontré

et puis il y a le reste
je ne discute pas des croyances, la foi, ça se respecte -)))
commentaire n° : 16 posté par : le toubib le: 10/03/2008 18:04:20
Alors ds ce cas, on ne devrait apprendre aux futurs médecins et meme aux anciens,UNIQUEMENT  CE QUI EST DEMONTRE...........
    La vérité  VRAIE  ....     PROUVEE  ...  et non pas des    "on pense"!!!
commentaire n° : 17 posté par : Orage le: 10/03/2008 18:16:43
la médecine est infinie et le doute est notre lumière -)

et puis, si on se met à travailler uniquement sur du prouvé, c'est la ruine assurée pour des pans entiers du secteur économique -)))
commentaire n° : 18 posté par : le toubib le: 10/03/2008 18:51:17
merci toubib, ça me conforte dans mon idée que j'ai bien fait de changer de gynéco après lui avoir dit qu'elle était obcédée par le cholestérol huhu ^_^ j'espère que la prochaine gynéco ne sera pas aussi rétrograde ... :-p
commentaire n° : 19 posté par : Tam (site web) le: 10/03/2008 19:25:03
orage : l'influence des labos sur la pratique médicale est assez affolante... pour nous jeunes bébés apprentis toubibs, c'est dur de savoir à qui faire confiance :-( j'avoue que lire la presse professionnelle n'est pas ma priorité (et pas le temps... concours à préparer), donc je crois + ou - betement ce qu'on me dit...

heureusement un petit toubib résiste encore et toujours à l'envahisseur... ^_^
commentaire n° : 20 posté par : Tam (site web) le: 10/03/2008 19:28:02
Chaque médecin devrait placarder ds la salle d'attente cette phrase très rassurante pour les malades:::::

     LA MEDECINE EST INFINIE ET LE DOUTE NOTRE LUMIERE

Quel serait l'impact sur les patients qui CROIENT  que le médecin va les guérir .............de tout..
commentaire n° : 21 posté par : Orage le: 10/03/2008 23:13:35

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