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Vendredi 11 avril 2008

Ainsi donc, un test permettant de prédire la nécessité de mettre en place une chimiothérapie après cancer du sein pour éviter la récidive vient de sortir.

Il analyse les gènes de la tumeur et serait fiable à 95 %.

Or, 25 % des femmes ayant eu un cancer du sein n'auraient pas besoin d'un traitement préventif au long cours.

Ce test est agréé aux USA depuis environ un an, et est à l'essai en France dans plusieurs centres. Il coûte actuellement environ 2 000 euros, et, ne s'agissant pas d'un médicament, il est théoriquement accessible, mais non remboursé à l'heure d'aujourd'hui.

Nul doute que si la pertinence médicale est au rendez-vous, il le sera rapidement. En effet un simple petit calcul permet de voir que d'éviter la seule chimiothérapie sur 5 ans, sans tenir compte des traitements des effets secondaires, chez 25 % des cas, couvre les besoins financiers. Et ce alors que logiquement le prix devrait baisser avec le nombre potentiel de tests.

Et on ne considère même pas le confort de vie des patientes qui n'auraient pas besoin du traitement. Il est vrai que cet élément ne doit guère être pris en compte au niveau des gestionnnaires .....

La question de base est bien plutôt la fiabilité du test. Les 95 % allégués sont ils vérifiés et suffisants ?

par le toubib publié dans : médicaments, techniques, examens
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Mercredi 2 avril 2008

Le médicament et moi, médecin généraliste.

Première chose qui vient à l'esprit : le médicament, c'est la langue d'Esope. Un allié sans lequel nous en serions encore aux Diafoirus (non, non, on a fait des progrès, je vous assure !); parfois, plus rarement heureusement, un inutile, voir un nocif.

Tout, ou presque, y compris la chirurgie, en découle. Sans amélioration des produits, pas d'anesthésie longue, pas d'intervention complexe.

Deuxième réflexion évidente : on se constitue pendant ses études une base de 120 à 150 produits que l'on utilise couramment; la composition de la liste changera bien sûr au fil du temps, avec le profil des patients, les nouveaux arrivants chassant les médicaments dépassés, mais le nombre restera assez stable. D'où d'ailleurs l'agressivité des industriels auprès des hôpitaux formateurs, et des étudiants, puis plus tard à chaque "nouveauté" : il faut placer ses molécules d'entrée pour espérer tenir des années.

Troisième réflexion : depuis 20 ans, il n'y a eu que fort peu d'avancées, plutôt sur des "niches", des pathologies particulières ne concernant à chaque fois que peu de monde (toute la problématique des maladies orphelines). Beaucoup de pseudo-amélioration, de copie. Beaucoup de produits soi-disant miraculeux in fine retirés du marché à cause de leurs effets secondaires.

Les industriels mettent cela sur le compte de la complexité et du coût de la recherche. Ces explications ne sont bien sûr pas totalement fausses, mais force est de constater que les budgets marketing sont de très loins supérieurs aux budgets de la recherche, et qu'il est plus rentable de sortir une copie que de partir de zéro.

Quatrième réflexion : qui découle en grande partie de la 3°. On dit souvent que la durée de vie d'un élément d'apprentissage acquis en médecine est court, souvent seulement trois à cinq ans; c'est assez inexact.

Par exemple, les anti-inflammatoires de référence restent ibuprofène et diclofénac, qui doivent avoir plus de 40 ou 50 ans. Autre exemple, la statine de référence reste la simvastatine, qui a plus de 20 ans. Pour le diabète de type 2, la référence est la metformine, qui a plus de 20 ans. Idem pour les anti-hypertenseurs (sauf une classe). Idem pour les antibiotiques : rien de nouveau depuis au moins 20 ans.

Cinquième réflexion : en France, nous prescrivons beaucoup, nous prescrivons trop. En volume, comme en valeur. Deux fois plus que les Danois. Et ça, c'est très culturel, et rien n'est vraiment fait pour remédier à ce qui est aussi un problème.

Pour conclure, c'est à moi, médecin, de faire en sorte que l'outil me donne le meilleur de lui-même. Et si possible que le meilleur.

(Bon, sur ces grandes réflexions, il me faut une aspirine moi ....)

par le toubib publié dans : médicaments, techniques, examens
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Lundi 10 mars 2008

1°/ D'après une étude publiée dans le Jama (Journal of the american medical association), le risque de cancer du sein lié au traitement hormonal de la ménopause persiste après arrêt du traitement.

Il s'agit à la base de la poursuite de l'étude WHI, une des deux qui avaient conclu de façon incontestable aux effets néfastes du traitement.

Rappelons tout d'abord que les industriels prétendaient à  l'époque que les hormones amélioraient la situation cardio-vasculaire des femmes traitées.

Les études ont démontrée l'exact inverse : un effet délétère; pas moins, mais bien plus d'infarctus, d'accidents vasculaires cérébraux, de tromboembolies avec que sans.

Lors donc, vient d'être démontré que l'augmentation du risque cardio-vasculaire disparait à l'arrêt du traitement hormonal, mais pas celle du risque de cancer du sein, qui persiste au moins deux à trois ans.

2°/ D'après une publication faite dans le Lancet (journal médical britannique), un vaccin à l'étude contre l'hypertension s'avère prometteur.

Ce vaccin entraîne une production d'anticorps contre l'angiotensine II, hormone qui augmente la pression sanguine.

D'ailleurs, deux classes de médicaments visent déjà à contrôler le taux de cette hormone (les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes de l'angiotensine II).

Bon, il faut bien voir qu'il y a encore loin de la coupe aux lèvres !

Mais le traitement du futur sera peut-être pour l'hypertension une injection régulière, plutôt qu'un comprimé tous les matins.

par le toubib publié dans : médicaments, techniques, examens
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Samedi 8 mars 2008

Prescrire de mars p 211.

Le reflux, et ses conséquences, c'est fréquent, généralement résolu sans trop de problème avec des conseils diététiques et un traitement ad hoc.

Mais parfois, cela tourne au chronique, et il faut alors trouver des solutions plus définitives.

Et nous n'en avons guère que deux : la chirurgie, qui construit une valve autour de l'oesophage, et le traitement médicamenteux quasi permanent par IPP (inhibiteur de la pompe à protons, anti-ulcéreux).

Au long cours, 5 à 10 ans, il ne semble pas y avoir de différences notables, tant au niveau des symptômes , que des résultats endoscopiques concernant les oesophagites.

Chaque solution a ses avantages et ses inconvénients.

Le traitement médicamenteux au long cours peut s'avérer lourd à gérer, il induit des effets indésirables (diarrhées, céphalées, et probablement une augmentation du risque de fracture du col du fémur).

La chirurgie a des risques immédiats et à distance : dysphagies, impossibilité de vomir, perforations, hémorragies, ...

Laisser le patient choisir est théoriquement la solution, mais peut-il avoir, dans ce cas comme dans tout les autres, une appréciation entière de la situation ?

Ou ne faut-il pas commencer par le réversible, et donc le médicamenteux, avec le chirurgical en 2° ligne ?

par le toubib publié dans : médicaments, techniques, examens
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Jeudi 6 mars 2008

Prescrire de mars, p 227. Les ventes mondiales de médicaments et le top 10 d'icelles.

En 2006, 643 milliards de dollars au niveau mondial d'après la société IMS Health. Certes le dollar est tombé bien bas par rapport à l'euro, mais ça fait encore une somme.

+ 7 % au niveau mondial. Si vous avez de l'argent à placer, vous savez maintenant où.

+ 4,8 % en valeur en Europe, + 8% en Amérique du Nord, + 12,3 % en Chine, + 17,5 % en Inde. Seul le Japon fait - 0,7 %.

Par classe médicamenteuse on a les hypocholestérolémiants, les anticancéreux puis les antihistaminiques (anti-allergie).

Par molécule, le classement est le suivant :

atorvastatine (anticholestérol) 13,6 milliards; ésoméprazole (anti-ulcéreux) 6,7 miliards; association fluticasone + salmétérol (asthme) 6,3 milliards.

Voir ce trio de tête est à pleurer.

L'atorvastatine est une molécule qui n'a jamais prouvé son efficacité réelle, en terme de morbi-mortalité, ni par rapport aux statines plus anciennes, qui ont l'immense tort d'être génériquées.

L'ésoméprazole est une suite sans amélioration aucune d'un produit génériqué.

L'association pour l'asthme comprend des pseudo nouveautés n'ayant jamais rien prouvé par rapport aux produits bien connus, dont le tort est d'être génériqués.

Cela prouve qui remporte le combat entre publicité et preuves scientifiques ....

par le toubib publié dans : médicaments, techniques, examens
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